Согласие на обработку персональных данных пациента
Я, в соответствии с требованиями ст.ст.23,24 Конституции РФ, статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» я даю свое согласие на обработку
1. АНО РЦСМ «Водолей», расположенному по адресу: 192019, г. Санкт-Петербург, ул. Седова, дом 11, литер А, оф. 616 (далее – Оператор 1) 2. ООО «ЗАЙДИ-УВИДИШЬ», расположенному по адресу: 197110, Россия, г. Санкт-Петербург Крестовский пр. д. 15 (ОПТИКА) (далее – Оператор 2) 3. АО «Вертекс», расположенному по адресу: 199106, Санкт-Петербург, В.О., 24 линия, д.27 лит. А (далее – Оператор 3)
моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефон(ы), реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), паспортные данные (номер, серия, кем и когда выдан), место работы (учебы) и должность, сведения о состоянии моего здоровья, заболеваниях случаях обращения за медицинской помощью в следующих целях: медико- профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских и медико-социальных услуг, ведения электронной медицинской карты пациента; реализации электронной записи к врачу; ведения персонифицированного учета оказанной медицинских услуг; для реализации телемедицинских консультаций, электронного документооборота; осуществления взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования; хранения результатов лабораторнодиагностических исследований для последующего использования в установлении медицинского диагноза, организации и проведения мероприятий, организуемых Оператором 1, Оператором 2, Оператором 3.
Предоставляю Оператору 1, Оператору 2, Оператору 3 право осуществлять любое действие (операцию) или совокупность действий (операций) в отношение третьих лиц с использованием средств автоматизации и/или без использования таких средств с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Оператор 1, Оператор 2, Оператор 3 вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы.
В процессе оказания Оператором 1, Оператором 2, Оператором 3 услуг субъекту персональных данных я предоставляю право передавать персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора 1, Оператора 2, Оператора 3. Я согласен с тем, что доступ к моим персональным данным будут иметь сотрудники Оператора 1, Оператора 2, Оператора 3 осуществляющие техническое обслуживание информационной системы.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет. Настоящее согласие действует бессрочно.
Условием прекращения обработки персональных данных является получение Оператором 1, Оператором 2, Оператором 3 моего письменного уведомления об отзыве Согласия на обработку моих персональных данных.
Настоящее Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока.